Formulaire de demande de bénévoles

Nom: (requis)

Addresse:

Code postal:

Téléphone
Domicile:
Cellulaire:
Bureau:

Adresse courriel: (requis)

Meilleur moment pour appeler: matinaprès-midisoir

Date de naissance:
(Facultatif, mais serait très utile pour nos statistiques)

Tranche d’âge : 18-2425-3435-4950-6465-7475+

Langues
Parlée: anglaisfrançais   autre:
 Écrite: anglaisfrançais   autre:

Éducation: secondaireuniversitairepost-graduée

Expérience et aptitudes
Décrivez votre expérience de travail
(si vous êtes à la retraite, décrivez, s.v.p. les responsabilités que vous assumiez dans votre dernier emploi)

Décrivez votre expérience de bénévole
(tâches et responsabilités)

Décrivez toutes les habiletés et les intérêts que vous avez et qui vous seraient utiles dans votre travail de bénévole.
(Mentionnez aussi vos compétences en informatique)

Expérience du cancer
Diagnostic du cancer
   Date:
   Diagnostic:

Diagnostic concernant le/s membre/s de la famille
   Date:
   Diagnostic:
   Date:
   Diagnostic:
   Date:
   Diagnostic:

Diagnostic concernant un/e ami/e proche
   Date:
   Diagnostic:

Pas d’expérience

Autre

Chimiothérapie - quel genre?HormonothérapieRadiothérapie?
Comment cela s’est déroulé?

Avez-vous perdu un membre de la famille ou un/e ami/e proche, suite à un cancer? Si c’est le cas, quand?
Décrivez, s.v.p., ce qu’a représenté pour vous cette perte?

Motivation - Comment avez-vous entendu parler de L’espoir, c’est la vie? Dites-nous les raisons pour lesquelles vous souhaitez faire du bénévolat dans notre organisation.

Surmonter l’épreuve - Face au cancer, qu’est-ce qui, dans votre expérience personnelle, vous a aidé à affronter les situations pénibles et à surmonter le deuil?

Indiquez, s.v.p., les points forts que vous possédez pour faire du bénévolat dans notre organisation.

Comme cet engagement dans notre domaine est difficile,- vous le comprenez aisément-, exposez, s.v.p., les préoccupations que vous avez et indiquez l’aide dont vous auriez besoin pour travailler efficacement.

Donnez, s.v.p., le nom et le numéro de téléphone de TROIS références
( personnelles ou professionnelles)
           Nom:
Téléphone:
            Lien:
           Nom:
Téléphone:
            Lien:
           Nom:
Téléphone:
            Lien:
Autorisation pour vérification policière: OuiNon

Indiquez, s.v.p., le jour ou l’horaire que vous espérez nous consacrer (précisez vos 1er et 2ème choix)

Premier choix
lundimatinaprès-midisoir
mardimatinaprès-midisoir
mercredimatinaprès-midisoir
jeudimatinaprès-midisoir
vendredimatinaprès-midisoir
samedimatinaprès-midisoir
dimanchematinaprès-midisoir

Deuxième choix
lundimatinaprès-midisoir
mardimatinaprès-midisoir
mercredimatinaprès-midisoir
jeudimatinaprès-midisoir
vendredimatinaprès-midisoir
samedimatinaprès-midisoir
dimanchematinaprès-midisoir

Encerclez, s.v.p., les activités de bénévole qui vous intéressent
Visites à l’hôpitalProgramme bénévole de soins palliatifs (4ème étage)MentoratCliniques d’oncologie ou de radiothérapieAnimation de groupe d’aideFormation de bénévoles et éducation du grand publicTravail de bureau - DactyloTravail de bureau - InformatiqueTravail de bureau - Base de donnéesConception et mise à jour des outils d’information et d’éducationBibliothèqueFormation en techniques d’adaptation aux épreuvesThérapies complémentaires, telles que relaxation, thérapie par l’art, yoga, etc.Groupe d’entraide pour le deuilRédaction d’un bulletin de nouvellesCréation d’un site webCentre de bien-êtreCollecte de fonds - Les Amis de L’espoir, c’est la vieCollecte de fonds - Division des jeunes adultes (Denim & Diamonds)Collecte de fonds - Autre

Confidentialité
Je m’engage à respecter le droit des patients et de leurs familles à la plus stricte confidentialité en ce qui concerne le diagnostic, le pronostic, la dynamique familiale et tout autre information de nature médicale, spirituelle ou psycho-sociale. Ces informations qui me sont confiées constituent un don sacré et je n’en divulguerai aucun élément à qui que ce soit.

Formation et éducation permanente
Je m’engage à assister aux sessions d’orientation de L’espoir, c’est la vie, au programme de formation aux soins palliatifs offerts aux bénévoles par McGill (en cas de besoin) ainsi qu’aux programmes éducatifs destinés aux bénévoles à l’intérieur de l’organisation, tout cela représentant mon engagement à poursuivre mon éducation de façon continue.

Respect des horaires
Je m’engage à respecter l’horaire préparé à mon intention pendant ma période de probation, à accompagner pas à pas mon mentor et à suivre l’horaire que j’aurai établi par la suite avec la coordonnatrice des bénévoles. J’aviserai de tout changement à l’horaire dans un délai raisonnable et essaierai de trouver un/e bénévole pour me remplacer pendant la période assignée.

J'affirme avoir pris connaissance et je reconnais les conditions ci-dessus :